Aidith

Vul onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in. Uw gegevens worden vertrouwelijk verwerkt en alleen gebruikt voor uw inschrijving bij de huisartsenpraktijk. Wilt u uw gezinsleden ook inschrijven? Vul dan voor ieder gezinslid apart een inschrijfformulier in.

Persoonsgegevens

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man

Vrouw

Zoals geregistreerd op uw identiteitsbewijs.

Burger Service Nummer (BSN) *

Uw BSN wordt alleen gebruikt voor een correcte en veilige inschrijving.

Contactgegevens

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Adresgegevens

Woonadres *

Straat + huisnummer

Postcode

Plaats

Woonverband

Zijn er huisgenoten of gezinsleden op hetzelfde adres die al bij deze praktijk staan ingeschreven?

Let op: vul dit alleen in voor huisgenoten die al ingeschreven zijn. Huisgenoten die zich ook nieuw willen inschrijven, moeten ieder een eigen aanmeldformulier invullen.

Nee

Vorige / huidige huisarts

Bent u op dit moment ingeschreven bij een Nederlandse huisartsenpraktijk?

Nee

Weet ik niet

Naam huidige huisarts/huisartsenpraktijk (indien van toepassing)

Plaats (indien van toepassing)

Toegang tot het medisch dossier

Wilt u gebruik maken van het Landelijk Schakelpunt (LSP)? *

Nee

Het Landelijk Schakelpunt (LSP) is een beveiligd netwerk waarmee zorgverleners in bijzondere situaties (zoals bij spoed) uw belangrijkste medische gegevens kunnen inzien. Meer informatie vindt u op www.volgjezorg.nl .

Wilt u gebruik maken van de online patiëntomgeving van de praktijk? *

Nee

Via een online patiëntomgeving kunt u, afhankelijk van de praktijk, bijvoorbeeld herhaalmedicatie aanvragen, afspraken maken, berichten sturen of delen van uw dossier bekijken.

Privacy & toestemming

Dit aanmeldformulier wordt verwerkt door Aidith, een digitale tussenpartner die uw gegevens namens en ten behoeve van de door u gekozen huisartsenpraktijk verwerkt. Aidith is geen zorgverlener. De ingevulde gegevens worden uitsluitend gebruikt om uw aanmelding op de wachtlijst van de praktijk te verwerken en, indien mogelijk, uw inschrijving voor te bereiden.

In dit formulier worden ook bijzondere persoonsgegevens verwerkt, zoals gezondheidsgegevens en uw Burger Service Nummer (BSN). Deze gegevens worden alleen gedeeld met de huisartsenpraktijk waarvoor u zich aanmeldt en niet met derden, tenzij wettelijk verplicht. Aidith bewaart uw gegevens niet langer dan noodzakelijk.

Meer informatie vindt u in onze privacyverklaring.

Ik heb de privacyverklaring gelezen en begrepen.