Aanmelden wachtlijst

voor Huisartsenpraktijk Brandevoort

Vul onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in. Uw gegevens worden vertrouwelijk verwerkt en alleen gebruikt voor uw inschrijving bij de huisartsenpraktijk. Wilt u uw gezinsleden ook inschrijven? Vul dan voor ieder gezinslid apart een inschrijfformulier in.

Persoonsgegevens

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man

Vrouw

Zoals geregistreerd op uw identiteitsbewijs.

Adresgegevens *

Straat + huisnummer

Postcode

Plaats

telefoon *

E-mailadres *

Burger Service Nummer (BSN) *

Uw BSN wordt alleen gebruikt voor een correcte en veilige inschrijving.

Vorige / huidige huisarts

Bent u op dit moment ingeschreven bij een Nederlandse huisartsenpraktijk?

Nee

Weet ik niet

Naam huidige huisarts/huisartsenpraktijk (indien van toepassing)

Plaats (indien van toepassing)

Toegang tot het medisch dossier

Wilt u gebruik maken van het Landelijk Schakelpunt (LSP)? *

Nee

Het Landelijk Schakelpunt (LSP) is een beveiligd netwerk waarmee zorgverleners in bijzondere situaties (zoals bij spoed) uw belangrijkste medische gegevens kunnen inzien. Meer informatie vindt u op www.volgjezorg.nl .

Wilt u gebruik maken van MijnGezondheid.net? *

Nee

Met MijnGezondheid.net (MGn) kunt u online herhaalmedicatie aanvragen, afspraken maken en berichten uitwisselen met uw huisarts of apotheek. Meer uitleg vindt u op www.mijngezondheid.net .

Privacy & toestemming

Dit aanmeldformulier wordt verwerkt door Aidith, een digitale tussenpartner die uw gegevens namens en ten behoeve van de door u gekozen huisartsenpraktijk verwerkt. Aidith is geen zorgverlener. De ingevulde gegevens worden uitsluitend gebruikt om uw aanmelding op de wachtlijst van de praktijk te verwerken en, indien mogelijk, uw inschrijving voor te bereiden.

In dit formulier worden ook bijzondere persoonsgegevens verwerkt, zoals gezondheidsgegevens en uw Burger Service Nummer (BSN). Deze gegevens worden alleen gedeeld met de huisartsenpraktijk waarvoor u zich aanmeldt en niet met derden, tenzij wettelijk verplicht. Aidith bewaart uw gegevens niet langer dan noodzakelijk.

Meer informatie vindt u in onze privacyverklaring.

Ik heb de privacyverklaring gelezen en begrepen.

Ik geef Aidith uitdrukkelijke toestemming om mijn persoonsgegevens, inclusief gezondheidsgegevens en mijn BSN, te verwerken en door te geven aan de door mij gekozen huisartsenpraktijk ten behoeve van mijn aanmelding.